Αφιέρωμα «Παγωμένος Ώμος»: Συζήτηση – Συμπεράσματα

Η Συμφυτική θυλακίτιδα χαρακτηρίζεται κλασσικά από 3 στάδια. Η χρονική διάρκεια κάθε σταδίου ποικίλει, αλλά τυπικά το πρώτο στάδιο διαρκεί από 1 έως 3 μήνες, το δεύτερο στάδιο από 3 έως 9 μήνες και το τελευταίο στάδιο από 6 έως 9 μήνες.

Η διάγνωση της συμφυτικής θυλακίτιδας επάγεται από το λεπτομερές, προσεκτικό ιστορικό και την κλινική εξέταση. Το ιστορικό θα πρέπει να επικεντρωθεί στην έναρξη και στη διάρκεια των συμπτωμάτων, την περιγραφή κάθε προγενέστερης κάκωσης και κάθε συσχετιζόμενης ιατρικής κατάστασης⁹⁹. Τα ευρήματα στην κλινική εξέταση ποικίλουν ανάλογα με το στάδιο στο οποίο παρουσιάζεται ο ασθενής για θεραπεία. Γενικά μία σφαιρική απώλεια ενεργητικής και παθητικής κίνησης είναι παρούσα. Η απώλεια της έξω στροφής με τον βραχίονα στο πλάι του ασθενούς είναι ενδεικτική αυτής της κατάστασης. Η απώλεια της παθητικής έξω στροφής είναι το πιο σπουδαίο εύρημα αυτής της κατάστασης στην φυσική εξέταση και βοηθά στη διαφορική της διάγνωση από άλλες παθήσεις, όπως για παράδειγμα προβλήματα στο τενόντιο πέταλο των στροφέων. Η διάγνωση του παγωμένου ώμου επιβεβαιώνεται όταν οι ακτινογραφικές εξετάσεις είναι φυσιολογικές. Οι οπίσθια εξαρθρωμένοι ώμοι παρουσιάζουν, επίσης, απώλεια της έξω στροφής και απαγωγής, αλλά η πλάγια μασχαλιαία όψη της ακτινογραφίας αποκαλύπτει την εξαρθρωμένη βραχιόνια κεφαλή. Ο γιατρός θα πρέπει να έχει υπόψη του πιθανές υποκείμενες ανωμαλίες οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν την συμφυτική θυλακίτιδα (π.χ. μια επώδυνη ρήξη του τενόντιου πετάλου η οποία ανάγκασε τον ασθενή να σταματήσει τη χρήση του άκρου).

Παρόλο που η συμφυτική θυλακίτιδα πιστεύεται ότι είναι μία «αυτό-περιοριζόμενη» διαδικασία, μπορεί να καταλήξει σε σοβαρή ανικανότητα για μήνες ή χρόνια και συνεπώς, να απαιτεί επιθετική θεραπεία από τη στιγμή που θα τεθεί η διάγνωση. Η βασική αρχική θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει ένα επιθετικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας με στόχο την ανάκτηση του εύρους της ωμικής κίνησης. Σε ασθενείς που βρίσκονται στην αρχική επώδυνη ή παγωμένη φάση, η ανακούφιση του άλγους μπορεί να επιτευχθεί με αντιφλεγμονώδη αγωγή, την λογική χρήση εγχύσεων κορτικοστεροειδών στην ΓΒ άρθρωση ή την χρήση φυσικών μέσων. Η ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών ενδέχεται να βοηθήσουν στη μείωση της φλεγμονώδους διαδικασίας, η οποία συσχετίζεται συχνά με αυτή την κατάσταση⁹⁴.

Η φυσικοθεραπεία έχει αποδειχθεί ότι είναι ένα αποτελεσματικό μέσο θεραπείας για τη συμφυτική θυλακίτιδα. Σε μία πρόσφατη μελέτη³⁸ βρέθηκε ότι ένα πρόγραμμα ασκήσεων και διατάσεων σε ασθενείς στο στάδιο 2 ιδιοπαθούς συμφυτικής θυλακίτιδας, μείωσε αποτελεσματικά τον πόνο σε ποσοστό 84% σε ανάπαυση και 73% σε δραστηριότητα. Ο Vermeulen και οι συνεργάτες του¹⁰¹ εξέτασαν την επίδραση των τεχνικών κινητοποίησης στα όρια του εύρους (στην περιοχή σκληρότητας) σε σχέση με τις τεχνικές κινητοποίησης στο εύρος τροχιάς που δεν υπάρχει πόνος. Οι 100 ασθενείς που εξετάστηκαν είχαν τα συμπτώματα του παγωμένου ώμου τουλάχιστον 3 μήνες και είχαν 50% μείωση τουλάχιστον στην αρθρική κινητικότητα. Οι μελετητές βρήκαν ότι και στις δύο ομάδες το εύρος βελτιώθηκε σε διάρκεια 12 μηνών με καλύτερα αποτελέσματα στην ομάδα που αντιμετωπίστηκε στα όρια της σκληρότητας. Παρ’ όλα αυτά η διαφορά ήταν μικρή.

Η έρευνα αυτή λοιπόν προτείνει ότι οι τεχνικές κινητοποίησης και, γενικότερα, η φυσικοθεραπεία είναι αναγκαίες στη θεραπεία.

Αντίθετα οι Dierks και Stevens²⁷ σύγκριναν τις ασκήσεις διάτασης και τεχνικές κινητοποίησης με ασκήσεις στα όρια του πόνου και της σκληρότητας ως μορφή θεραπείας σε ασθενείς που είχαν τα συμπτώματα του παγωμένου ώμου για περισσότερο από 3 μήνες, καθώς επίσης και τουλάχιστον 50% μείωση του συνολικού εύρους κίνησης της άρθρωσης. Δύο χρόνια από την έναρξη της θεραπείας τα αποτελέσματα ήταν σαφώς καλύτερα για τους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με ασκήσεις στα όρια του πόνου. Συγκεκριμένα 89% των ασθενών είχαν έναν λειτουργικά φυσιολογικό ή κοντά στο φυσιολογικό ώμο σε σχέση με την άλλη ομάδα όπου το ποσοστό ήταν 63%.

Σε άλλες μελέτες συγκρίνεται η φυσικοθεραπεία με τις εγχύσεις κορτικοστεροειδών και γενικότερα με φαρμακευτική αγωγή. Κι εκεί τα αποτελέσματα δεν είναι τόσο ξεκάθαρα. Εντούτοις οι τοπικές εγχύσεις στην αρχή της θεραπείας και για μικρό χρονικό διάστημα βελτιώνουν την κατάσταση⁹⁴. Πρόσφατα σε μία μελέτη καθορίστηκε ότι τα οφέλη από τα κορτικοστεροειδή είναι τα μέγιστα όταν χρησιμοποιηθούν στην αρχή και μέχρι τους 6 πρώτους μήνες της θεραπείας¹⁰. Ο Carette και οι συνεργάτες του εξέτασαν 93 περιπτώσεις συμφυτικής θυλακίτιδας σε 4 ομάδες θεραπείας. Εγχύσεις κορτικοστεροειδών με φυσικοθεραπεία, εγχύσεις κορτικοστεροειδών μόνο, φυσικοθεραπεία μόνο, και στη τελευταία ομάδα εφαρμόστηκε μία placebo αγωγή. Στο τέλος όλες οι ομάδες είχαν φτάσει σε ένα ικανοποιητικό επίπεδο βελτίωσης του πόνου και του εύρους τροχιάς, αλλά αυτό έχει να κάνει και με την φυσική εξέλιξη της νόσου. Πιο συγκεκριμένα, όμως, η ομάδα που αντιμετωπίστηκε με εγχύσεις κορτικοστεροειδών και φυσικοθεραπεία είχε τα καλύτερα αποτελέσματα. Σε άλλη έρευνα υποστηρίζεται ότι η φυσικοθεραπεία μόνη της έχει καλύτερα αποτελέσματα από τον συνδυασμό με εγχύσεις κορτικοστεροειδών⁹⁰.

Συμπερασματικά, λοιπόν, όταν διαλέγουμε μία μέθοδο θεραπείας, είναι πολύ σημαντικό να λάβουμε υπόψη μας όλα τα συμπτώματα του ασθενούς, καθώς επίσης και το στάδιο στο οποίο βρίσκεται, διότι η θεραπεία του κάθε ασθενούς πρέπει να είναι εξατομικευμένη και απολύτως ενδεδειγμένη στις ανάγκες του. Ασθενείς που βρίσκονται στο στάδιο 1 και 2 της πάθησης θα πρέπει να λαμβάνουν τοπικές εγχύσεις βασιζόμενοι πάντα στην κατανόηση των συστατικών της φλεγμονής που υπάρχουν στα συγκεκριμένα στάδια. Στο στάδιο 3 δεν πρέπει να περιμένουμε κάποιο αποτέλεσμα με τις τοπικές εγχύσεις.

Ακόμα ένα από τα αναπάντητα ερωτήματα είναι ο καθορισμός της σχέσης της συντηρητικής θεραπείας με το φύλλο του ασθενούς. Πολλές είναι μελέτες που διίστανται με περισσότερες όμως αυτές που θεωρούν τις γυναίκες να επηρεάζονται πιο πολύ.

Η χειρουργική αντιμετώπιση συστήνεται σε ασθενείς οι οποίοι δεν παρουσιάζουν καμία βελτίωση μετά από 6 μήνες συστηματικής θεραπείας, η οποία περιλαμβάνει φαρμακευτική αγωγή, εγχύσεις κορτικοστεροειδών και φυσικοθεραπεία. Σε ασθενείς που δεν έχουν ιστορικό διαβήτη η αρχική μας παρέμβαση είναι ο χειρισμός υπό αναισθησία, ακολουθούμενη από πρόγραμμα φυσικοθεραπείας ως εξωτερικών ασθενών. Οι ασθενείς με ιστορικό διαβήτη στους οποίους η συντηρητική θεραπεία απέτυχε και οι ασθενείς οι οποίοι δεν κατάφεραν να αποκτήσουν κίνηση ώμου έπειτα από χειρισμό, αντιμετωπίζονται με αρθροσκοπική χειρουργική απελευθέρωση ακολουθούμενη από φυσικοθεραπεία.

Αναφέρεται, επίσης, ότι είναι προτιμότερο ένας αρθροσκοπικός καθαρισμός πριν την κινητοποίηση υπό αναισθησία, παρά μία ανοιχτή επέμβαση σε έναν ιδιοπαθή παγωμένο ώμο. Αυτό επιβεβαιώνεται και στη μελέτη του Andersen¹, στη οποία σε όλους τους ασθενείς στην αρχή εφαρμόστηκε αρθροσκόπηση. Στην διαγνωστική αρθροσκόπηση που έγινε μετά την κινητοποίηση υπό αναισθησία, βρέθηκε βελτιωμένη η εικόνα της άρθρωσης. Στο διάστημα που μεσολάβησε μεταξύ των δύο αρθροσκοπήσεων (2 με 6 εβδομάδες) εφαρμόστηκε κινησιοθεραπευτικό πρόγραμμα. Στην επανεξέταση μετά από 12 μήνες το 75% των ασθενών είχαν ικανοποιητικά αποτελέσματα, ανεξάρτητα από το εάν ο ασθενής είχε ιδιοπαθή ή δευτεροπαθή παγωμένο ώμο.

Στην αρθροσκόπηση, ως μεθόδου θεραπείας, και στη σχέση της με το φύλλο του ασθενούς υπάρχει κενό στη βιβλιογραφία. Ο Gerber³⁶ εξέτασε αυτή ακριβώς τη σχέση μόνο που το δείγμα του δεν ήταν τόσο αντιπροσωπευτικό. Στη μελέτη του υπήρχαν 37 άνδρες και μόλις 8 γυναίκες. Οι ασθενείς επιλέχθηκαν από ένα γκρουπ ασθενών που, ύστερα από συντηρητική θεραπεία, δεν είχαν βελτιώσει σχεδόν καθόλου την κινητικότητά τους. Τα αποτελέσματα δεν έδειξαν κάποια διαφορά μεταξύ των δύο φύλλων. Σύμφωνα με τα επιδημιολογικά στοιχεία της πάθησης, η συμφυτική θυλακίτιδα είναι πιο κοινή στις γυναίκες μεταξύ 40 και 60, ετών περιεμμηνόπαυσης. Επομένως παίζουν ρόλο οι διακυμάνσεις στις θηλυκές ορμόνες στην ανάπτυξη του παγωμένου ώμου ή υπάρχει κάτι μη αναγνωρισμένο αυτοάνοσο συστατικό αυτού του συνδρόμου;

Ελάχιστες είναι οι έρευνες που αφορούν ασθενείς με παγωμένο ώμο που αντιμετωπίστηκαν με ανοιχτή επέμβαση. Αυτό ίσως σημαίνει ότι με τον έναν ή με τον άλλον τρόπο οι ασθενείς αντιμετωπίζονται επιτυχώς. Ασθενείς όμως που έχουν αποτύχει στις υπόλοιπες μεθόδους θεραπείας και δεν έχουν βελτιωθεί, τότε ως τελευταία επιλογή είναι η ανοιχτή επέμβαση. Οι Omari και Bunker⁷⁶ καθώς επίσης και ο Ozaki⁷⁹ με τους συνεργάτες του, αναφέρουν εξαιρετική έκβαση στους ασθενείς που χειρούργησαν. Και στις δύο μελέτες ο αριθμός ήταν σχετικά μικρός (25 και 17 περιπτώσεις αντίστοιχα). Παρ’ όλα αυτά η ανοιχτή επέμβαση είναι μία αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας.

Η περαιτέρω μελλοντική έρευνα είναι απαραίτητη για την πλήρη κατανόηση της αιτιολογίας της συμφυτικής θυλακίτιδας. Η αρχική αιτία της φλεγμονής και της διαδοχικής ίνωσης παραμένει άγνωστη. Θα μπορούσε ένας ιός να είναι υπεύθυνος για τη φλεγμονώδη κατάσταση και ίνωση; Γιατί είναι οι ασθενείς με θυρεοειδή ή διαβήτη σε μεγαλύτερο κίνδυνο για να αναπτύξουν παγωμένο ώμο;

Τα αναπάντητα ερωτήματα είναι πολλά. Είναι σαφές όμως, ότι αυτοί οι πολλαπλοί παράγοντες μπορούν να προκαλέσουν μια φλεγμονώδη κατάσταση και στη συνέχεια ίνωση. Εντούτοις, βιολογικά η έναρξη αυτής της διαδικασίας είναι άγνωστη και απαιτεί επιπλέον εκτενή μελέτη.

Στο επόμενο άρθρο θα παρατεθεί ένα πρωτόκολλο θεραπείας για τον παγωμένο ώμο. Για μας είναι ένας απλός οδηγός για το πώς πρέπει να κινηθούμε όσο αναφορά την αποκατάσταση του ασθενούς και δεν αποτελεί πανάκεια. Η σωστή αντιμετώπιση απορρέει από την συνολική εκτίμηση του ασθενούς και πάντα λαμβάνοντας υπόψη τη διαφορετικότητα του κάθε ατόμου. Το πιο σημαντικό στοιχείο που δεν αναφέρεται σε κανένα πρωτόκολλο θεραπείας είναι ο ψυχολογικός παράγοντας. Ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να είναι κοντά στον ασθενή και να μπορεί και να επικοινωνεί μαζί του. Γιατί να μην υπάρξουν και έρευνες πάνω και σε αυτό το κομμάτι, στο πόσο δηλαδή επηρεάζει η κακή ή η καλή ψυχολογία τους ασθενείς και ποιος ο ρόλος του φυσικοθεραπευτή;