Αφιέρωμα «Παγωμένος Ώμος»: Διάγνωση και Διαφοροδιάγνωση

Το κάθε επώδυνο σύνδρομο του ώμου δεν είναι απαραίτητα και σύνδρομο παγωμένου ώμου, πολύ περισσότερο μάλιστα καθώς δεν υπάρχουν απόλυτα κριτήρια για τη διάγνωση του παγωμένου ώμου⁸⁵.

Η δυσκαμψία αποτελεί ένα χαρακτηριστικό εύρημα σε μία ποικιλία μορφών αρθρίτιδας: εκφυλιστική, ρευματοειδής, μετατραυματική και μετεγχειρητική. Η διάγνωση του παγωμένου ώμου είναι κλινική, και στηρίζεται σε δύο βασικά χαρακτηριστικά ευρήματα: 1) επώδυνο περιορισμό της κίνησης σε ένα ώμο με φυσιολογικές ακτινογραφίες και 2) μία φυσική πορεία της νόσου η οποία ακολουθεί τρία στάδια⁴⁴.

Ο Codman²³ αναλυτικά θέτει κάποια συγκεκριμένα κριτήρια διάγνωσης μερικά από τα οποία είναι: η αργή εμφάνιση της πάθησης, πόνος στην κατάφυση του δελτοειδή, νυχτερινός πόνος, μειωμένη και επώδυνη πρόσθια κάμψη και έξω στροφή τόσο στις ενεργητικές, όσο και στις παθητικές κινήσεις.

Ένας παράγοντας που καθορίζει τη διάγνωση, τη φύση της πάθησης και την κατάλληλη θεραπεία, είναι το ιστορικό. Όταν παρουσιάζεται ένας ασθενής για πρώτη φορά, θα πρέπει να ληφθεί ένα προσεκτικό ιστορικό, έτσι ώστε να αποκλεισθούν ένας αριθμός παθήσεων και να ξεκαθαριστεί αν πρόκειται για ιδιοπαθή ή δευτεροπαθή συμφυτική θυλακίτιδα για την μετέπειτα θεραπεία.

Αν ο ασθενής έχει μια πρώιμη θυλακίτιδα, τότε εξ’ ορισμού το όλο του αρθρικού ορίου της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης πρέπει να φλεγμαίνει. Έτσι θα υπάρχει ένας επώδυνος περιορισμός των κινήσεων προς όλες τις κατευθύνσεις: η απαγωγή, η έσω και η έξω στροφή είναι περιορισμένες. Μπορούμε λοιπόν να υποθέσουμε ότι όλος ο ινώδης θύλακας φλεγμαίνει. Εξαιτίας αυτού υπάρχει πραγματική δυσκολία στο διαχωρισμό μεταξύ Παγωμένου Ώμου και πρώιμης θυλακίτιδας, κάτι που γίνεται εξ’ ολοκλήρου σε επίπεδο κλινικό. Πάντως ένας πρώτος διαχωρισμός μπορεί να γίνει με βάση το συνδυασμένο τόξο απαγωγής, δηλαδή της γληνοβραχιόνιας και ωμοπλατοθωρακικής απαγωγής μαζί. Αν αυτό το τόξο είναι μικρότερο από 90 μοίρες, τότε η κατάσταση χαρακτηρίζεται Παγωμένος Ώμος. Αν είναι μεγαλύτερο από 90 μοίρες, η κατάσταση χαρακτηρίζεται πρώιμη θυλακίτιδα^{85, 103}.

Στον άκαμπτο και επώδυνο ώμο ο περιορισμός της κίνησης είναι ”φαινομενικός”. Στις καταστάσεις που μπορούν να συνεισφέρουν στην κλινική εικόνα ενός άκαμπτου και επώδυνου ώμου συμπεριλαμβάνονται: η ασβεστοποιητική (οξεία και χρόνια) και η μη ασβεστοποιητική (οξεία και χρόνια) τενοντίτιδα του πετάλου των στροφέων, η τενοντοελυτρίτιδα του δικεφάλου, η αρθρική νόσος της γληνοβραχιόνιας ή της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης, οι ατελείς και οι πλήρεις ρήξεις του πετάλου των στροφέων, το διάστρεμμα του πετάλου των στροφέων και η αρθροϋμενίτιδα^{50, 82}.

Παρόλο που ενδεχομένως παρουσιαστεί δυσκολία στο να διαφοροποιηθούν αυτές οι καταστάσεις από την αληθινή συμφυτική θυλακίτιδα, υπάρχουν συγκεκριμένα στοιχεία στο ιστορικό και την φυσική εξέταση του ασθενή που μπορούν να βοηθήσουν. Η έναρξη του πόνου μπορεί να είναι πιο οξεία και έντονη στους ασθενείς με άκαμπτο και επώδυνο ώμο παρά σε αυτούς με συμφυτική θυλακίτιδα. Ενδέχεται να υπάρχει ιστορικό επαναλαμβανόμενης δραστηριότητας της κεφαλής ή τραύματος που επιταχύνει το επώδυνο επεισόδιο. Στη φυσική εξέταση παρόλο που η κίνηση φαίνεται περιορισμένη δεν υπάρχει η αίσθηση του μηχανικού περιορισμού στα όρια της παθητικής κίνησης, όπως υπάρχει στην πραγματική θυλακική σύσπαση. Αυτοί οι ασθενείς αντιστέκονται στην επιπρόσθετη κίνηση επειδή ο πόνος το απαγορεύει^{44, 73}.

Οι κινήσεις υπό αντίσταση στη μέση τροχιά βοηθούν να διαχωριστεί ο παγωμένος ώμος από τις τενοντίτιδες του δικεφάλου και του πετάλου των στροφέων γιατί στις τελευταίες περιπτώσεις οι κινήσεις αυτές είναι σαφώς συμπτωματικές^{44, 73}.

Εάν επιπλέον διαγνωστικά τεστ κριθούν απαραίτητα, το αρθρογράφημα είναι ο δείκτης-κλειδί της παρουσίας ή όχι θυλακικής σύσπασης. Στους ασθενείς με άκαμπτο και επώδυνο ώμο θα υπάρχει μια φυσιολογική μασχαλιαία πτυχή και μια φυσιολογική ογκομετρική χωρητικότητα της άρθρωσης⁶⁷.

Συμπαθητική αλγοδυστροφία. Πόνος στον ώμο και δυσκαμψία μπορεί να παρατηρηθούν μετά από ένα έμφραγμα του μυοκαρδίου, ή από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο. Η κλινική εικόνα είναι ίδια με τον παγωμένο ώμο. Έχει μάλιστα γίνει και η υπόθεση ότι και ο ίδιος ο παγωμένος ώμος αποτελεί μία μορφή συμπαθητικής αλγοδυστροφίας. Σε σοβαρές μορφές προσβάλλεται όλο το άνω άκρο με τροφικές και αγγειοκινητικές διαταραχές (το σύνδρομο-ώμου χεριού)^{44, 67}.

Ο πόνος στον ώμο πολύ συχνά συγχέεται με τον πόνο που προέρχεται από την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, ειδικά την αυχενική αγκύλωση. Στοιχεία για την πραγματική προέλευση του πόνου σταχυολογούνται από το ιστορικό γιατί ο πόνος στον ώμο συνήθως δεν εκτείνεται πέρα από τον αγκώνα, ενώ ο πόνος εξαιτίας της αυχενικής αγκύλωσης διαχέεται κάτω στον βραχίονα και μέσα στα δάκτυλα και συνοδεύεται από παραισθησία. Πλήρες εύρος των κινήσεων της αυχενικής μοίρας γρήγορα εξαφανίζει αυτή τη σύγχυση^{44, 47, 73}.

Πολλές διαταραχές με χρόνιο πόνο μπορεί να εμφανιστούν υποδεικνύοντας έτσι διάγνωση Παγωμένου Ώμου. Συμμετοχή όμως άλλων αρθρώσεων ή ακτινογραφικές ανωμαλίες στον ώμο διευκολύνουν τη διαφορική αξιολόγηση. Ρευματοειδής αρθρίτιδα που να περιορίζεται στους ώμους είναι μάλλον σπάνια. Σε αντίθεση με τον Παγωμένο Ώμο, μπορεί να υπάρχει ένα εξίδρωμα, στένεμα του αρθρικού εύρους, αυξημένος βαθμός καθίζησης και θετικός ρευματοειδής παράγοντας. Οι άλλες ρευματικές διαταραχές χαρακτηρίζονται από τυπικές κλινικές, ακτινογραφικές και εργαστηριακές ανωμαλίες^{44, 47, 73, 82}.

Σημαντικός τραυματισμός και χειρουργείο λειτουργούν σαν άμεσες αιτίες περιορισμού του ώμου⁸².

Οι νόσοι των οστών σποραδικά μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα Παγωμένου Ώμου αλλά συνήθως αφορούν άλλες περιοχές του σκελετού και εύκολα εντοπίζονται ακτινογραφικά⁸².

Επίμονο ”πάγωμα” του ώμου σε μια υστερική βάση ή κατά την προσποίηση ασθένειας από τον άρρωστο είναι σπάνιο φαινόμενο. Σε αντίθεση με τη συμφυτική θυλακίτιδα, η εξέταση μπορεί να δείξει απουσία ωμοπλατιαίας και γληνοβραχιόνιας κίνησης^{43, 44, 82}.

Είναι επίσης σημαντικό να εξετάζεται ο σακχαρώδης διαβήτης σε ασθενείς που παρουσιάζουν Παγωμένο Ώμο, ειδικά όταν υπάρχει αμφοτερόπλευρη προσβολή των ώμων^{58, 69, 81, 82}.

Πρέπει ακόμα να εξαιρεθούν τα κατάγματα, οι εγκεφαλικές και πνευμονικές βλάβες, οι θωρακικές και κοιλιακές διαταραχές, τα παραμελημένα εξαρθρήματα, και οι τοπικοί όγκοι.

Επίσης, τα νεοπλάσματα στον ώμο μπορεί να προκαλέσουν πόνο και σκληρότητα στην άρθρωση, αν και εμφανίζονται σπάνια^{44, 73, 82}.

Παρακάτω παρατίθενται μερικές ακόμα ασθένειες που προκύπτουν από τη διαφορική αξιολόγηση του Παγωμένου Ώμου.

– Εκφυλιστικές και ασβεστιοποιητικές διαταραχές του πετάλου των στροφέων.

– Ρευματικές διαταραχές:

– Ρευματοειδής αρθρίτιδα και οι εκφάνσεις της.
– Αγγυλωτική σπονδυλίτιδα.
– Ρευματική πολυμυαλγία.
– Εκφυλιστική αρθρίτιδα.
– Ώμος ‘’Μιλγουόκι’’.
– Οστεοχονδρομάτωση.
– Σηπτική αρθρίτιδα.
– Ουρική και Ψευδοουρική αρθρίτιδα.

– Μετατραυματικές και μετεγχειρητικές καταστάσεις:

– Κατάγματα και εξαρθρήματα.
– Μασχαλιαία διατομή (Ριζική μαστεκτομή).

– Νόσοι των οστών:

– Πρωτογενείς ή Μεταστατικοί όγκοι.
– Ανάγγεια νέκρωση.
– Νόσος του Pagett

Στην επισκόπηση και ψηλάφηση του ώμου, όσο αναφορά στη διάγνωση της πάθησης, οι ασθενείς παρουσιάζουν περισσότερη συμμετοχή της ωμοπλάτης στην πρόσθια κάμψη. Ο έλεγχος του ενεργητικού εύρους μετριέται 1) στην πρόσθια κάμψη (προσθιοπίσθιο επίπεδο), 2) έξω στροφή με τον βραχίονα σε προσαγωγή, 3) έξω στροφή με τον βραχίονα σε απαγωγή, 4) οριζόντια προσαγωγή, πιάνοντας τον αντίθετο ώμο και 5) οριζόντια απαγωγή του βραχίονα με έξω στροφή του ώμου, πιάνοντας τον αυχένα. Το εύρος θα πρέπει να συγκρίνεται και με την υγιή γληνοβραχιόνια άρθρωση ή με έναν άλλο φυσιολογικό ώμο, αν η άλλη άρθρωση είναι δύσκαμπτη^{44, 82}.

Η μαγνητική τομογραφία έχει απασχολήσει τους ερευνητές τα τελευταία χρόνια για το αν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν διαγνωστικό εργαλείο ή όχι. Σε πολλές έρευνες μελετώνται διάφορα γκρουπ ασθενών με παγωμένο ώμο με συγκεκριμένα κλινικά χαρακτηριστικά όπως, πόνος, δυσκαμψία που φυσιολογικά αυξάνεται με μέγιστη ένταση στην ηρεμία, μείωση του παθητικού εύρους τροχιάς πάνω από κάποιες μοίρες σε ένα ή και περισσότερα επίπεδα ανάλογα με την κάθε έρευνα. Το πλάτος της μασχαλιαίας κοιλότητας, ο υπακρωμιακός χώρος και οι ανωμαλίες των ιστών είναι κάποια από τα σημεία ενδιαφέροντος^{33, 67, 99}.

Ο παγωμένος ώμος είναι αποτέλεσμα μιας φλεγμονώδους, ινώδους διαδικασίας που οδηγεί σε συμφυτική θυλακίτιδα. Επειδή η θεραπεία εξαρτάται από την πρώιμη διάγνωση, θα πρέπει να γίνει προσεκτική διαφοροδιάγνωση από άλλες παθήσεις που προκαλούν πόνο και δυσκαμψία στον ώμο. Η μαγνητική τομογραφία ολοένα κερδίζει έδαφος σαν διαγνωστικό εργαλείο βοηθώντας περισσότερο στην απόκλιση άλλων παθήσεων και όχι τόσο για τη διάγνωση του παγωμένου ώμου. Χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο είναι και η κοινή αρθρογραφία, διότι με το σκιαγραφικό που χορηγείται φαίνεται καλύτερα η λέπτυνση των ιστών της άρθρωσης και της μασχαλιαίας κοιλότητας, που είναι και τα δύο κύρια χαρακτηριστικά της πάθησης.