Αφιέρωμα «Παγωμένος Ώμος»: Χειρουργική Αντιμετώπιση

Εικόνα 11.1 Αρχική θέση για έξω στροφή από θέση κάμψης

Το χειρουργείο δεν έχει κάποιο ξεκάθαρο ρόλο. Η κύρια ένδειξη είναι μία παρατεταμένη και αναπηρική μείωση της κινητικότητας, η οποία δεν ανταποκρίνεται στην συντηρητική θεραπεία, και επίσης, όταν το σύνδρομο υποτροπιάζει με γρήγορους ρυθμούς, όπου συνοδεύεται με κάταγμα ή εξάρθρημα ή σοβαρής μορφής οστεοπενίας. Στο χειρουργείο γίνεται διατομή του κορακοβραχιονίου συνδέσμου και του διάκενου των στροφέων. Αυτό συνήθως επιτυγχάνεται με αρθροσκοπική τεχνική, αν και για τις δύσκολες περιπτώσεις είναι πιο αποτελεσματική μία ανοικτή παρέμβαση²¹.

Αρθροσκόπηση

Σύμφωνα με τους συγγραφείς είναι προτιμότερο να γίνει μία αρθροσκόπηση πριν οποιασδήποτε μορφής κινητοποίηση. Ιστορικά η αρθροσκόπηση έχει μικρή διαγνωστική και θεραπευτική αξία στον παγωμένο ώμο⁶⁷. Άλλοι ερευνητές αναφέρουν ότι είναι καλύτερο η αρθροσκόπηση να γίνεται μετά τους χειρισμούς για την τεκμηρίωση των αποτελεσμάτων⁴. Όπως και να έχει αυξάνεται ο κίνδυνος εξαγγείωσης και περεταίρω ζημιάς στα μαλακά μόρια γύρω από την άρθρωση του ώμου. Οι συγγραφείς προτιμούν να κάνουν μία διαγνωστική αρθροσκόπηση πριν την κινητοποίηση για να ελαχιστοποιήσουν της επιπλοκές της^{44, 67}. Παρ’ όλα αυτά μπορεί να είναι λίγο δύσκολο να εκτελέσεις μία αρθροσκόπηση σε μία σκληρή δύσκαμπτη άρθρωση. Ο στόχος της θεραπείας μετά το χειρουργείο είναι να διατηρηθεί το εύρος τροχιάς και να μειωθεί ο πόνος και η φλεγμονή. Ο ώμος τοποθετείται στη θέση quadrant ενώ ο ασθενής είναι ακόμα υπό αναισθησία και βρίσκεται στο δωμάτιο ανάρρωσης. Πραγματοποιείται και μία δεύτερη τοπική αναισθησία τη νύχτα έτσι ώστε να μπορεί να δουλέψει ο ασθενής στο κερδισμένο εύρος. Εφαρμόζεται συνεχής παθητική κινητοποίηση και ενθάρρυνση του ασθενούς να χρησιμοποιεί το μέλος όλη τη νύχτα, ενώ ο χειρούργος μπορεί επίσης να τοποθετήσει τον ώμο του ασθενή σε μια συνεχή παθητική μηχανή κινήσεων (CPM). Η θεραπεία συνεχίζεται τις πρώτες 2 εβδομάδες για 5 μέρες την εβδομάδα και στη συνέχεια περιορίζεται σε 3 μέρες την εβδομάδα μέχρι το τέλος των θεραπειών^{39, 44}.

Χειρισμοί κλειστού τύπου – κινητοποίηση υπό αναισθησία

Οι χειρισμοί κλειστού τύπου δεν ενδείκνυνται σε ασθενείς με σημαντική οστεοπενία, πρόσφατα χειρουργεία μαλακών μορίων του ώμου ή σε ασθενείς με κατάγματα, νευρολογικά προβλήματα και αστάθεια. Οι χειρισμοί γίνονται υπό αναισθησία. Αυτή η διαδικασία προτάθηκε από τον Duplay το 1872 και από τότε έχει διαφοροποιηθεί. Ο κύριος στόχος της θεραπείας είναι να μειώσουμε τα συμπτώματα της πάθησης σε λιγότερο χρονικό διάστημα⁴⁴. Συγκεκριμένα, με το ένα χέρι σταθεροποιείται η ωμοπλάτη και με το άλλο, με λαβή πάνω από τον αγκώνα, στρέφουμε τον βραχίονα σε έξω στροφή και τον απάγουμε στο μετωπιαίο επίπεδο (Εικ. 11.3). Έπειτα, ενώ ο βραχίονας βρίσκεται σε απαγωγή, συνεχίζεται η έξω στροφή και μετά σε έσω στροφή ενώ η απαγωγή διατηρείται. Τέλος επιστρέφεται ο βραχίονας σε προσαγωγή. Στην συνέχεια το χέρι τοποθετείται σε απαγωγή 90 μοιρών με την χρήση ζώνης, στην κορυφή του κρεβατιού. Όπως και ο καρπός επίσης.

Την επόμενη μέρα ο καρπός αφήνεται ελεύθερος και ο ασθενής ενθαρρύνεται να πραγματοποιήσει ενεργητικά, απαγωγή, έξω στροφή και έσω. Το χέρι συγκρατείται με έναν επίδεσμο ώστε να μην ξεπερνά η απαγωγή τις 90 μοίρες^{44, 67}.

Εικόνα 11.2 Χρήση ζώνης για την συγκράτηση του ώμου στη σωστή θέση μετά από την κινητοποίηση

Εικόνα 11.3. Ο χειρούργος στρέφει έξω και απάγει τον βραχίονα ενώ το άλλο χέρι λειτουργεί σταθεροποιητικά.

Η χειρουργική αντιμετώπιση, είτε ανοικτή είτε αρθροσκοπική, στοχεύει στο να απελευθερώσει τους ιστούς, στην επανάκτηση της κινητικότητας και στην ανακούφιση από τον πόνο. Στον παρακάτω πίνακα παρουσιάζονται περιληπτικά κάποιες έρευνες και τα αποτελέσματά τους σχετικά με την χειρουργική αντιμετώπιση του παγωμένου ώμου.

Πίνακας 11.1 Περιληπτικά έρευνες και τα αποτελέσματά τους σχετικά με την χειρουργική αντιμετώπιση του παγωμένου ώμου

Η κινητοποίηση βοηθάει την άρθρωση να απελευθερωθεί από τις συμφύσεις μεταξύ του θύλακα και του βραχιονίου καθώς και ενδοθυλακικά. Ο Bennett⁶, συστήνει την διαδικασία αυτή σε ασθενείς που δεν μπορούν να απάγουν το χέρι πάνω από 90 μοίρες. Ο Ozaki et al⁷⁹, είχε εξαιρετικά ή καλά αποτελέσματα σε ποσοστό πάνω από 90%, σε ασθενείς με απαγωγή λιγότερο από 90 μοίρες, η θεραπεία των οποίων συμπεριλάμβανε και φυσικοθεραπείες.

Αυτή η διαδικασία περιέχει και κινδύνους όπως, κάταγμα του βραχιονίου, εξάρθρημα ώμου, τραυματισμό του βραχιονίου πλέγματος, ρήξη του υποπλάτιου τένοντα, συμπτώματα από την αναισθησία και μια μικρή πιθανότητα ο χειρούργος να σπάσει το βραχιόνιο κατά την διάρκεια της διαδικασίας³⁹. Ωστόσο αυτή η διαδικασία είναι η πιο προβλέψιμη θεραπεία για τον παγωμένο ώμο και στο 75% των ασθενών επιτυγχάνεται περίπου το φυσιολογικό εύρος τροχιάς, το 79% ανακουφίζεται από τον πόνο και το 75% επιστρέφει στην εργασία του μέσα σε 9 εβδομάδες¹⁹. Η αντιμετώπιση μετά την κινητοποίηση είναι πολύ σημαντική, καθώς πρέπει να διατηρηθεί το εύρος κίνησης και να μειωθούν οι συνέπειες της φλεγμονής.

Οι αναφορές της χειρουργικής παρέμβασης στον παγωμένο ώμο κυρίως επικεντρώνονται στην απελευθέρωση του κατωπρόσθιου τμήματος του αρθρικού θύλακα. Οι περισσότερες συμπεριλαμβάνουν κινητοποίηση υπό αναισθησία αλλά με διαφορετικούς συχνά περιορισμούς. Είναι αδύνατον να συγκρίνουμε τα αποτελέσματα εφόσον όλα διαφέρουν στη χειρουργική τεχνική, στο χρόνο αντιμετώπισης και στη καταγραφή των αποτελεσμάτων μετεγχειρητικά. Το γεγονός όμως είναι ότι όλες αναφέρουν την ανάγκη συντηρητικής θεραπείας προεγχειρητικά.

Η στιγμή της επιλογής ενός χειρουργείου ποικίλει από 6 εβδομάδες μέχρι και 1 χρόνο από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Βιβλιογραφικά δεν υπάρχουν στοιχεία για πιο σύντομη χειρουργική αντιμετώπιση.

Συμπερασματικά, επαναλαμβανόμενες έρευνες έχουν δείξει καλή έκβαση στα περιστατικά παγωμένου ώμου που αντιμετωπίζονται χειρουργικά είτε με ανοικτή επέμβαση, είτε αρθροσκοπικά. Οι χειρουργικές μέθοδοι ποικίλουν και αν λάβουμε υπόψη και την εξατομίκευση του κάθε περιστατικού, είναι φύσει αδύνατον να μπορέσουμε να συγκρίνουμε τα αποτελέσματα για να καταλήξουμε σε ασφαλή και εφαρμόσιμα συμπεράσματα. Αυτό όμως που είναι γενικά αποδεκτό είναι ότι οποιαδήποτε χειρουργική αντιμετώπιση θα πρέπει να έπεται από μία περίοδο συντηρητικής θεραπείας και ανάλογα με την επιτυχία θα ακολουθεί η χειρουργική λύση. Το χειρουργείο είναι ένα ακόμα όπλο στη φαρέτρα του ορθοπεδικού χειρούργου ιατρού.